Ficha de Solicitação - Lemos Lab

1. Dados do Paciente
2. Dados do Prescritor
3. Selecione os exames
Selecione todos os exames que está realizando e que serão enviados juntos. Você preencherá seus dados uma única vez.
4. Campos dos Exames Selecionados
Os campos abaixo serão exibidos conforme os exames selecionados.
DAO
Estudo da Metilação da Histamina Cerebral
Histamina Urinária
Hipersensibilidade Alimentar Tardia + DAO
Iodo Salivar / Urinário
Neurostress
Oxidação / Inflamação (LDL Oxidado)
Triptase
Hormonal Salivar
O Perfil Master inclui: 11-Deoxicorticosterona, 17-Hidroxiprogesterona, 3 Alfa Diol G (3Alfa Androstanediol Glucuronide), Aldosterona, Alopregnenolona, Androstenediona, Cálcio, Cortisol, Corticosterona, Cortisona, DHEA, Dihidrotestosterona (DHT), Estradiol, Epitestosterona, Estriol, Estrona, Fósforo Livre, Frutosamina (Glicoproteínas ou Proteínas Glicadas), Histamina, IgA Secretora, Iodo, Cultura/Triagem para Leveduras, Melatonina, Magnésio Livre, Pregnenolona, Progesterona, SDHEA, Sulfato de Pregnenolona, Testosterona.
O Perfil Simples inclui: Aldosterona, Cortisol, DHEA, Dihidrotestosterona (DHT), Estradiol, Estriol, Estrona, Cultura/Triagem para Leveduras, Progesterona, Testosterona.
Informe os horários conforme a orientação recebida para o exame. Quando indicado, registre apenas coletas realizadas após despertar espontâneo.
Informe o horário da coleta realizada após acordar naturalmente/espontaneamente.
Coletas adicionais podem gerar custo complementar conforme o exame solicitado.
Marcadores Fecais
Microbioma
Dados do Responsável
Copromax
DAO
Estudo da Metilação da Histamina Cerebral
Histamina Urinária
Intolerância Alimentar (IgG)
Iodo Salivar / Urinário
Marcadores Fecais
Oxidação / Inflamação (LDL Oxidado)
Triptase
4. Sinais e Sintomas (Lista Única)
Esta informação pode ser importante para interpretação clínica de exames hormonais.
5. Envio da Amostra (Logística Reversa)
Orientamos ao paciente que envie para a cidade mais próxima de onde reside (Rio de Janeiro, São Paulo ou Juiz de Fora).
Envio conjunto de exames
Caso esteja realizando mais de um exame, você pode solicitar uma única logística reversa, desde que todos os kits sejam enviados juntos na mesma remessa.
Coloque cada kit de coleta em sua embalagem individual, como o envelope de segurança enviado com o kit ou a própria caixa do exame. Depois, acomode todos em uma única embalagem maior para postagem.

Se selecionar uma unidade, será gerado automaticamente um código de postagem dos Correios.

6. Declaração e Envio
Eu, ____________________, declaro que a amostra identificada com meu nome foi coletada por mim, de acordo com as instruções de coleta informadas pelo laboratório e estou ciente que minha amostra ficará preservada no laboratório por até 60 dias.


Autorizo o uso dos resultados de meus exames para fins de pesquisa, desde que seja preservado meu anonimato?
📎 Anexe documentos importantes (opcional)
Você pode enviar arquivos que ajudem na avaliação do seu exame, como: resultados anteriores, pedidos médicos, receitas de medicamentos, relatórios, suplementos utilizados e outros documentos relevantes.

Suporta múltiplos arquivos (PDF e imagens). Máx. 20MB.